鐘穎 / 高雄中學輔導主任
作者：茱蒂絲．赫曼
原文作者：Judith Herman
譯者：施宏達、陳文琪、向淑容
出版社：左岸文化
出版日期：2018/05/03
創傷的歷史：回憶與復返
想了很久，我決定還是從心理治療的誕生開始談 起。工業化的浪潮席捲歐洲，大家庭隨著舊經濟體制 逐漸崩潰，各種無法用生理學來解讀的疾病出現了， 當時的醫生百思不得其解，只能籠統地以神經症來稱 呼它。其中最惡名昭彰，也最為人熟知的，叫做歇斯 底里，它是一種好發在年輕女性身上的怪異疾病，當 時認為致病原因是女性的子宮病變。
以今日的眼光來看，歇斯底里無疑是焦慮、憂鬱 及各種身體化症狀的總合。第一個開啟歇斯底里症研 究的先驅是法國醫師夏爾科，他的週二講座吸引了各 種好奇的觀眾，他會請來年輕的女病患，向觀眾展示 出這個病症稀奇古怪的身體姿勢，然後再用催眠法把 她們治癒。這種表演性質濃厚的醫學講座吸引了許多 人的目光，年輕的佛洛伊德也是他的追隨者之一。後 來的故事我想許多人都知道了，催眠法對歇斯底里症 的療效說明了人類的意識可能植根於更廣闊的基礎， 而其潛藏難見的部分對人類行為有著決定性的影響。 「潛意識」的概念因此被提出，佛洛伊德進而創立了 精神分析，也就是當代心理治療的源頭。
為什麼是女性？佛洛伊德很早就提出了質疑，他 相信這樣的疾病不僅會發生在女性身上，男性也是受 害者之一。但他的觀點卻受到同儕以及前輩的嘲笑。 從這點出發就可以明白，兩性的地位在十九世紀末有 著天與地的分別。當時夏爾科的女病人多數來自法國 南部的窮困人家，她們的生活背景充滿了暴力、侵犯 、以及大小不一的社會壓迫。做為身心症狀，歇斯底 里是她們意識與情感解離的後果，做為表演場域，歇 斯底里幫助她們成為舞台的主角。用白話文來說，創 傷加諸於女性後造成的身心症狀，弔詭地成為了她們 報復的武器，翻轉了她們低落的不平地位。然而這種 醫學表演也赤裸裸地呈現了社會的父權壓迫，受創女 性的痛苦受到男性獵奇心態的二度傷害，她們的親身 經歷在當時往往不被重視，醫師們認定她們詐病，忽 視了女性在家庭必須承受的各種壓力和暴力，同時也 就遺忘和解除了施暴者的責任。
做為當代心理治療的先行者，佛洛伊德和他的老 師布洛伊爾提出了嶄新的方法，他們用傾聽取代了觀 看，認真嚴肅地看待女病人的故事。佛洛伊德很快就 發現，大多數的女病患都提及自己在幼時受過性侵害 ，這點難倒了佛洛伊德，因為在那個時候，家庭裡發 生的一切比起現在有更大的守密壓力，身為中產階級 的他，無法超越他的時代揭發傳統家庭觀念造成的陋 習，也就是常見的、對女性及兒童的身體虐待和性侵 害。他早期的病例報告說明了佛洛伊德是如何努力地 貼近案主的生命故事，但他最終放棄了這個作法，他認為這些性侵與誘姦的事例並不是真的，而是女病人 自己的幻想。取而代之的是精神分析的建立，自此， 他離女病人以及創傷經驗越來越遠。
隨著精神分析建立之後，女性的創傷反應受到了 遺忘，直到兩次大戰後，返鄉歸國的士兵也出現了各 種接近於今日創傷後壓力症候群的症狀，他們抱怨自 己有易怒、情緒麻木、做惡夢、或創傷記憶閃現的問 題。當時的醫生將之命名為「砲彈彈震症」（shell shock）。社會大眾與醫學界終於沒有辦法再將這個 狀況歸因於子宮了，他們被迫承認，男性也會出現這 種症狀。佛洛伊德也注意到，創傷夢與他所研究的夢 理論不符合，1899年，他曾在《夢的解析》提出著 名的夢公式：「夢是受壓抑的願望偽裝後的滿足。」 但令人討厭的是，他發現創傷夢（或者焦慮夢）一直 是這個公式的反證。不得已，他在1937年出版《精 神分析新論》時，把這個公式修改為：「夢是實現願 望的一種企圖。」只是這個企圖不會每次都實現。有 趣的是，對這類病症的研究在二戰結束之後也跟著終 止，大眾似乎總是會選擇遺忘。
但這樣的遺忘現象終於在20世紀下半葉有了改 變，作者茱蒂絲哈曼告訴我們，越戰後隨著反戰運動 的興起，以及歸國士兵自發性的檢討與合作，創傷後 壓力症候群正式成為確定的病症，也有了診斷標準。 對創傷的研究終於跟著政治運動從臨床走向社會。接 著而來的女權運動更將觸角伸進了家庭裡，眼光看向 那些受父權壓迫的女性和兒童。隨著社會越趨民主， 家庭的分工與氣氛卻仍然保守，女權運動真切地指出 了這一點。女性與兒童的創傷經驗主要來自性侵害與 家庭暴力，1970年代的婦權解放運動讓大眾明白， 為數最多的創傷後壓力症候群患者並不是歸國的士兵 ，而是社會中的女人，談論性或家庭生活會為女人帶 來羞辱，因此女性的真實面貌往往難以窺見。然而正 是與政治運動的結合，才讓創傷研究不再落入被人遺 忘的境地，因此創傷經歷必須走向社會，必須讓更多 人知情。
創傷與症狀
創傷究竟帶來了什麼？是什麼讓它成為最難根治 的心理疾病？答案可能是：它摧毀了人們的安全感， 讓人失去了連結與意義。創傷事件直接威脅人的身體 與生命，重複暴露在創傷裡，會讓一個人陷入極度的 無助與恐懼。當抵抗與逃跑都無效時，防禦系統陷於 混亂且失靈，人只能絕望。創傷症狀因此會脫離人格 本身，有了自己獨立的生命。這個現象在十九世紀末 期時，就被法國重要的催眠學者賈內以及佛洛伊德所 發現。創傷似乎有獨立的記憶，抗拒被整合進人的經驗裡，它會使心智功能「去整合」，彼此分離。賈內 非常精準地把它命名為「解離」。
創傷症狀大體來說可分為三類：過度警覺、記憶 侵擾、封閉退縮。創傷會栩栩如生地重複、重演、重 播，在大人可能是腦中的影像，在兒童則可能是重複 的行為與遊戲。與之相對的，是當事人情感上的麻木 不仁，為了隔絕強迫記憶反覆侵擾的痛苦，當事人會 發展出相應不理的策略，透過進入恍惚和出神的狀態 ，強力地阻絕回憶的痛苦。這個機制同時也讓當事人 發生遺忘，使創傷記憶無法進入意識中，許多人因此 有酒精和物質濫用的問題，壓抑和解離也因而成為患 者的主要特徵。
然而，症狀不只影響了我們內在，它同時也摧毀 了我們與外在世界的連結。不論是戰爭、家暴還是性 侵，它們都會赤裸裸地擊碎我們原本的世界觀。一戰 後返鄉的士兵，前線的鐵絲網與機關槍讓他們喪失了 原先愛國的熱情，取而代之的是絕望與疑惑。他們不 再能融入原有的價值體系，對宗教與哲學提供的答案 既熱望又憤怒。宇宙的秩序、天地的和諧，一去不復 返。疏離擴散到了人際關係的每個層面，安全感與信 任感一旦喪失，就再也回不來了。多數的性侵害都是 熟人所為，這對女性也造成了一樣的影響。她們不知 道哪裡是安全的，也不知道哪種行為是愛，哪種不是 ？還在發展中的兒童更是如此，家庭暴力出自於理應 照料關懷他的父母親，矛盾的感受將撕裂他原本就不 完健的依附關係，其殺傷力更是驚人。自我認同、獨 立性、與探險的勇氣都會因為這樣而發展不全，造成 成年後的適應困難。更不用說遭到性侵和家暴的人， 仍然得跟加害者一起生活，他們的復原之路更顯得遙 遙無期。
治療關係與復原三階段
作者非常精準地點出來，心理創傷的核心是權能 感的喪失與失去連結。這說明了何以倖存者的治療如 此困難，相信接過家暴性侵案的一線人員都很明白。 特別是那些反覆受到侵害的案主，他們甚至在換過一 個又一個環境後，仍找不到可以保護自己的對象。成 年之後，他們的人生不僅沒有得到救贖，反而因為這 樣的創傷陷入一個剝削性的關係裡，重演再現了幼時 的情境。他們是自我傷害的高危險群，研究也指出， 住院病人中有將近一半曾回報自己在生理或性方面有 受虐的經驗，來到急診室的精神科患者，這樣的比例 更高達七成。因此童年受虐絕對是導致成年後尋求心 理治療的主因。
權能感喪失的原因很好推想，但更重要地，是這 些倖存者會因此與世界和人群失去連結。連結的失去指的不僅是人際層次的陪伴與信任而已，更是意義體 系的崩潰。人是活在意義中的生物，這點讓我們跟其 他生物截然不同。因此復原的首要原則就是賦權與增 能，倖存者必須有權主導自己的治療過程，作者告訴 我們，旁人可以提供建議、支持、協助、關愛與照顧 ，但不是治療。出於善意的協助何以常常會失敗，就 在於沒有遵守賦權的原則。簡言之，我們要做的，首 先是協助他控制自己的行為，而不是控制他。
專業的中立不代表道德上的中立，作者強調，治 療師必須有堅定的道德立場。因為創傷經驗的本質就 是不公正的遭遇，我認為這點尤為重要。因為在督導 的過程中很容易發現，新手諮商師會受困在倫理的專 業守則中，對於自己應該有的諮商角色感到混淆。倖 存者的故事有很大的感染力，我們應該避免的是替代 性創傷，但絕不是像個木頭人一樣點頭觀看，失去了 為其生命故事作見證的機會。這樣的錯我自己曾經在 實習階段時犯過，代價是失去了個案。後來我檢視自 己，我發現病人的故事太過驚人，以致於當時的我根 本沒有足夠的準備和能量去接納她所忍耐遭遇的一切 。這同時說明了，以家暴與性侵倖存者為主要工作對 象的專業人員需要一個穩固的支持系統和有經驗的督 導，才可能避免類似的情況再發生。
在這樣的治療關係裡，治療者會成為當事人投射 的對象，憤怒、不滿、傷害、羞辱、懷疑都會轉移到 治療師身上。當中最要注意的，是支配與順從的人際 關係模式，很可能在治療裡又被複製出來。如果陪伴 者沒有足夠的覺察，很容易不自覺地變成拯救者，結 果是讓當事人的權能感遭到破壞，使治療功虧一簣。
在這裡，書中提到了復原的三個階段，分別是建 立安全感、回顧與哀悼、及重建與正常生活的連結。 這三階段幾乎已經成為當代治療創傷倖存者的標準指 南。在當事人身體未獲得安全前，所有的治療介入不 僅多餘而且無效。所以不管是學校的輔導老師、社工 、社會的愛心人士、乃至警政系統，都必須要密切合 作，提供受虐者可以安穩休憩的環境，確保當事人不 會再度受到傷害，在完成此任務前其他的介入應予暫 停。常看見學校系統急著對社政系統通報的學生做諮 商，完全不顧學生在離校後還得再與施暴者面對面、 共同生活，這樣的諮商純然是做表面功夫，目的是應 付上級機關或媒體的要求。找到適合的收容單位或處 所才是復原過程的第一步，待當事人能在收容處穩定 下來後，才進行第二階段的治療。媒體也有義務教育 大眾，不是將當事人丟去診療室跟社工或輔導老師待 著就算了事，而是讓民眾明白標準的治療方式。
第一階段通常已經花去很長的時間，當事人的生 活逐漸穩定下來，他覺得可以開始面對創傷的記憶。這時回顧與哀悼才要開始。此階段的目的很簡單，就 是要讓獨立在人格以外的創傷記憶，能夠透過述說與 重建，被整合進當事人的生命脈絡裡，並得到新的意 義。在每個段落裡，病人不僅需要重述事實，也要重 建自身的感受。這些寂靜、死絕的畫面必須能夠重新 流動。在經歷了這一切之後，當事人也往往會訴求哲 學與宗教的答案，目的是回答「為什麼？」的問題。 治療者的功能絕對不在提供解答，而是堅定地捍衛道 德立場，與倖存者站在一起。作者提醒我們，重點在 見證，而不是挖掘。我們要相信，「說出事實就能帶 來復原力量。」
在這階段最常見的，就是患者拒絕哀悼，他想要 復仇、寬恕、或得到補償。復仇無法挽回事情，沈溺 在這樣的復仇幻想裡會讓倖存者的生命與加害人緊密 連結，難以開展人生。但是放棄復仇並不是要放棄正 義，相反地，復原仰賴我們採取行動，去揭露加害人 的卑鄙手段。同樣地，爭取補償也無法扭轉歷史。固 然爭取補償是正確的，但作者也指出，過度要求補償 會成為一種防衛手段，反讓自己無法經歷哀悼。可以 肯定的是，哀悼的過程往往比我們預期得還久，但這 個過程絕對必要。讀者可能很難想像，遭到另一半背 叛的戀人，如果沒有好好地哀悼，其痛苦情緒很容易 延續10年以上。更不用說創傷的倖存者，如果哀悼 歷程不完成，症狀將影響其整個人生。但可以肯定的 是哀悼的過程雖然很久，但不會永遠持續下去。
綜合評析
我沒有在此處去談朱蒂絲哈曼在本書第四、第五 章關於加害者與受害者的複雜心理機轉，但這不代表 這兩個章節不重要，相反地，她在此處展現了驚人的 觀察力，讓我們知道反覆處於創傷經驗中的人們，是 如何漸漸地放棄了希望，並發展出複雜的解離能力與 依戀加害人的過程。加害者想要達成的是控制，這個 控制並不只是身體，還包括受害人心理的完全認同。 唯有瞭解這個過程，才能明白創傷倖存者的復原有多 麼困難，他們的人格被刻意、經常性地扭曲，完全成 為了被支配物。他們因此常常會遺忘、壓抑自己的受 虐經驗，無力把它講得完整，進而在法庭攻防戰裡變 成錯誤百出的誣告者。
從大歷史的觀點看，人類一直處於災禍之中。我 相信演化過程必定留給我們驚人的復原力，讓一代代 的人們不僅能重新站起來，甚或追求一個更理想、公 義的世界。然而這並不代表我們應該對災難視而不見 ，從近代的心理治療發展史觀之，創傷的症狀一再成 為被研究的主題，但創傷與系統的關係卻總是被刻意 地忽略了，連帶創傷研究本身也被遺忘。婦權運動站穩了腳步，告訴我們社會裡有一個最不被重視的可怕角落，那就是家庭。家庭裡的女人與小孩受到的束縛最深，尤其是後者，他們既沒有投票權，也幾乎沒有代言人。
沒有人會否認，家暴性侵案件所引發的症狀是一切心理疾病中最難解的。災難現場的第一線消防與警政人員會受到媒體的關注與喝采，回家後還有個安穩的避風港。但在房間內哭泣的孩童卻必須日夜地加害者住在一起，他們脆弱的人格因為反覆的性侵和暴力而摧毀殆盡，愛與恨都指向同一個對象時，他們唯一能做的只有分裂和解離。一個社會有多文明，只消看他的公民們怎麼對待女性跟孩童。關於這本書，我能夠補充的不多。因為這是創傷治療的經典之作，幾乎每個段落都洋溢著作者的洞見。看完這本書，更加堅定了我與每個創傷倖存者站在一起的勇氣，目的不是為了勝利，而是為了理想與人性。相信你在讀完本書後，一定也會願意為人類的苦難當個勇敢的見證者！
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本文章刊登於第33期電子報