朱永照 / 桃園市衛生局個管員
台灣於民國82年5月向毒品宣戰，至今已經30年有餘，觀看數據時，雖然緝毒成果有顯赫的戰績，筆者於實務工作場域中發現，藥癮者再犯率有逐年增加的傾向，不僅是出入監的狀況只增不減，在戒癮治療方面，似乎成效上也有其限制。論及戒癮治療，目前主要分為以治療一級毒品的替代性治療/替代療法，主要有美沙冬替代療法以及丁基原啡因/舌下錠替代療法；二級毒品的心理治療，主要分為精神科醫師看診以及個人/團體心理治療兩部份。
透過醫療以及研究顯示，許多長期施用一級毒品的使用者能透「解毒」以及「戒除」療法成功獲得治療，但仍然有大約70%比例的使用者再接受完治療後複用一級毒品。因次，替代療法便因此問世，美沙冬以及舌下錠在醫療上已經被證明可以協助一級毒品使用者控制其自身的藥物依賴性、強迫性用藥等況狀。替代療法之所以有效原因在於其與一級毒品具有交叉耐藥性，能取代一級毒品例如海洛因或嗎啡等藥物；而丁基原啡因的出現使得治療得以使用口服的方式，進而可以避免注射造成的強化影響，且藥效長，每日僅需服一次。何謂替代療法？
呈上所言，替代療法主要有兩種，惟不論哪一種治療方式，其仍然具有成癮性以及其他副作用，使用 上需要配合精神科醫生之診斷後服藥。
美沙冬主要作用於腦部的鴉片類藥物受體，因口服幸美沙冬屬於脂溶性，能在腸胃道獲得妥善吸收。美沙冬的藥理特性為血中濃度達到最高的時間較慢，大約需要四小時，半衰期長；副作用部分有成癮、噁心嘔吐、頭暈、流汗、呼吸抑制、缺乏食慾、經期改變等等。
丁基原啡因（實務上通稱舌下錠）是蒂巴因（thebaine，一種嗎啡生物鹼）的衍生物。舌下錠可以降低對於施用一級毒品例如海洛因的渴癮（craving），也可以減緩甚至預防鴉片類成癮物質所造成的戒斷症狀。丁基原啡因的劑型有兩種，包含Suboxone®以及Subutex，前者為複方製劑，每錠含有4:1的丁基原啡因和那囉克松，目前有2mg和8mg；Subutex為單一成分製劑，目前有0.4、2以及8mg三種劑量。相對於前面口服的美沙冬不同，服用後大約30-60分鐘藥效便開始，1-2小時會達到最高血中濃度。當舌下錠與其他鎮靜劑並用時，會產生加乘性的鎮靜作用，包括酒精、主要安眠藥等等。以桃園戒癮治療醫院大園區某醫院為例，其使用的舌下錠為Suboxone®，精神科醫生會於病患來門診時，與病患討論需要服用的劑量以及拿藥的次數，大部分時候為一個月拿一次。台灣政府針對有需求使用替代性治療的民眾也給予戒癮治療補助，只要於規定時間內有穩定服藥以及回診，便可以享有每一顆藥物的部分補助。
讀者看到這裡，是否覺得用藥者就可以慢慢遠離一級毒品，就此過著大家期待的所謂正常的生活呢？通常事與願違，接受替代性治療的用藥者總是會出現許多不同的狀況。有些人會因可抗力原因而不繼續使用替代性療法，例如自覺已戒癮、失聯等等，有時候是不可抗力結案，例如入監服刑、服兵役、醫師評估可結案；而持續使用替代性療法的用藥者，也會出現許多問題，例如不穩定服藥、拿取過量舌下錠當作「備藥」。而上述狀況實屬常見，尚不至於造成太大的生命危險，僅僅是治療失敗的狀況罷了。雖說對用藥者來說，他們了解藥物的來源、用法以及感受相較於沒使用過的我們更為深刻，但問題就產生了，在醫生看不到之處，舌下錠是否有被正確使用？
我們都知道吃感冒藥不能配咖啡，因為會減少藥效；有草酸的食物與有鈣質的食物一同食用時，會產生草酸鈣，阻礙人體對鈣的吸收，這些都是日常生活當中常聽見的小知識，那使用替代療法的人，是否知道使用到什麼程度時，會對身體有影響呢？最常見的狀況就是用藥者混用一級毒品及美沙冬或是舌下錠，另一種常見狀況是利用酒精代替開水服用替代性藥物，有些人也會並用安眠藥。其實當鎮靜劑和酒精並用時，即使是低劑量的舌下錠都會對使用者造成毒性。
睡魔
阿云，女性，現年50歲，曾使用過的物質有安非他命、海洛因以及鴉片。曾六次出入監所，入監原因多為違反毒品危害防制條例，偶有因贓物等其他原因入監。阿云的卵巢已於10年前切除，健康狀況不佳，常會胸悶以及心悸，無法久站，目前更年期狀況提早出現，且有長期失眠的問題，必須服用精神科診所開的FM2作為安眠藥入睡，也在精神科診所被診斷有憂鬱以及焦慮症。在非法藥物的使用上，自述常使用毒品來逃避現實，並曾經多次上吊自殺過。阿云的求學過程中，16歲高中半工半讀，原先在紡織廠工作，後來因為身體不堪負荷，便休學。後來在朋友的推薦下，入了八大行業工作。
阿云在家中排行第三，阿云的爸爸四肢萎縮，有外勞在照顧，阿云的媽媽肺水腫，目前被診斷出阿茲海默症；阿云的大哥因為多次心肌梗塞，心臟已經安裝多個支架，領有中度殘障手冊。目前阿云育有一兒一女，皆已經在工作。
讀者讀到這邊，對阿云這樣的生命經驗，有沒有產生任何好奇？在你的求學過程中，或是出社會的過程中，身邊有沒有遇過有類似生命經驗的人？你會如何與這樣的生命開啟一段對話？又會對這樣的生命經驗的哪一段產生好奇，或是感覺，這樣的好奇或是感覺有呼應到你自己的生命經驗的哪部分嗎？
「我18歲開始接觸毒品，那時候因為我妹妹跟我妹妹她男友都有在用，就好奇跟著一起這樣，啊我怕針頭，所以我用海洛因的時候是用吸菸的方式，我不敢用打的。阿後來我就有一段時間沒有繼續使用任何藥物。」
筆者：「喔~可不可以多說一點，我很好奇是什麼讓你沒有繼續使用藥物了，當時發生了什麼嗎？」
「就我那時候想要生小孩啊，就想說這樣應該對小孩不好吧！那時候我去看婦產科的時候，醫生都跟我說應該要把小孩拿掉，因為我的血液中都是海洛因，如果小孩出生，就得依賴海洛因過生活。我就下定決心要把海洛因戒掉，後來也順利把兩個小孩生下來。」
筆者：「喔喔~聽起來有小孩這件事情對你來說好重要，可不可以告訴我這件事情對你的意義啊？」
「痾……可能讓我有活下去的動力吧！」
筆者：「曾經有發生過哪些事情讓你覺得自己沒有這樣的動力嗎？」
「就……我每天都睡不著阿，如果我2230入睡，我可能在凌晨兩點就會醒來，啊我睡不著就划手機阿，看看那個什麼YouTube、Facebook之類的，就覺得，哎呀活著那麼累幹嘛阿，沒有小孩前就有上吊過，但又怕痛，每次都作罷。」
筆者：「你說你沒有繼續做自殺的動作是因為怕痛，你覺得除了怕痛，當時還有沒有其他感受或是信念讓你沒有自殺呢？可以幫我想想看嗎？」
「就還是覺得如果真的這樣，蠻不孝的，後來有小孩後還是有想自殺，就覺得真的很累，但想到兩個小孩就覺得不想當他們的負擔，最近因此都沒有再有這樣的想法。」
筆者：「聽起來家人對你來說很重要，是這樣嗎？」
「對阿，我只希望有人可以愛我，好好對我，陪我說說話就好，我前夫還在的時候，雖然不用擔心錢，但他下班都很安靜，也不願意跟我說話，後來還被我發現外遇，我後來就跟他離婚了。我失眠的狀況也就越來越嚴重。」
筆者：「你通常都如何與你的失眠相處阿？」
「現在就會去地檢署叫我去的醫院拿舌下錠，除了這個我還有去精神科拿FM2、安眠藥、抗憂鬱的藥物，阿有時候安眠藥那些沒用，我就會把舌下錠磨成粉，加在菸裡面抽，這樣會讓我想睡覺，所以安眠藥沒效的時候就會抽舌下錠這樣。」
與阿云談到這裡，其實是筆者第一次聽到舌下錠可以磨成粉加進菸草裡面抽，而這樣的作法可以因此讓阿云得以稍微得到些許睡眠。值得慶幸的是，阿云沒有用酒代替水來服用丁基原啡因，否則可能會有中毒的現象。近年來興起「減害」的概念，強調我們應該嘗試陪伴有這樣用藥議題的人如何以最小程度傷害自己身體的方式與其共處，就是為了避免事件像是新聞上出現的服用海洛因過量猝死、共用針頭感染其他疾病、服用多重藥物導致身體機能停止或是休克等等 事件再度發生。