鐘穎 / 高雄中學輔導主任
作者： 強納森・羅騰伯格
原文作者： Jonathan Rottenberg
譯者：向淑容
出版社：左岸文化
出版日期：2018/01/04
憂鬱症，我們已從媒體上太過熟悉的名詞。一般用來治療憂鬱症的方式不外乎兩種：藥物與認知行為療法，但不管抗憂鬱藥物或認知行為療法宣稱自己多麼有效，研究都指出，在輕度及中度憂鬱症中，一般抗憂鬱藥物的效果其實比安慰劑好不了多少，認知行為療法同樣有誇大的嫌疑。這正是為什麼憂鬱症難以對付的原因，因為世人認為我們可以掌握，甚至對付它，但現實偏偏不是這麼回事。關鍵原因在於，我們找不到憂鬱症的確切病因，因此特效藥很難被開發出來。
與此相對的，是憂鬱症人口比例的持續增加。如果人們對它的警覺性不斷增加，我們的物質生活也持續改善，為何憂鬱症患者不見減少呢？既沒有一套說得準的治療方式，又無法降低憂鬱症者的比例，可以說，憂鬱症的曝光度越高，它就越像是個謎。
上述現象說明了，我們理解憂鬱症的方式可能出現了問題，需要一個新的典範來重新認識憂鬱症。本書作者強納森 ‧ 羅騰伯格告訴我們，過去我們假設憂鬱症是某種缺失狀態，他稱之為「缺陷模型」，所有的治療方式都是以缺陷模型為出發點所設計的，而缺陷模型的大麻煩正如上面談到的，我們找不到憂鬱症的致病基礎，例如憂鬱基因或其他東西。找不到致病的原因，就不可能有真正的治療。他認為，新的診斷與治療典範必須以「情感科學」為基礎，探討情感系統的功能。而情感真正的內涵不僅只有語言，這是過去我們很容易誤解的部分，情感是整個行為的整體，包含了身與心的每個面向。我想，國內的諮商師對此概念應當不會陌生，因為現實治療法創始人葛雷瑟所談的「完全行為」（total behavior）也是這個意思。
語言無法完全表述我們的感覺，相信很多人都有類似的想法。許多經驗是沉在語言之下，出現在語言之先的。人類是高度語言化的動物，心理治療透過語言來結晶化我們的內在經驗，但結晶化的過程將剔掉許多來自身體的訊息，更不用說那些我們忽略的小事件在不斷累積之後影響力其實相當驚人，而這是感受在化為語言時容易看不見的。長期的慢性疼痛、失眠對引發憂鬱有間接而深遠的效果，更別說日常生活中的大小瑣事也容易激化我們的挫折與焦慮。但諮商的過程我們難免會對「大事件」有較多的關注，掛一漏萬是很常見的事。
放棄比堅持還合理
回頭繼續談這本書，強納森羅騰伯格認為，憂鬱應當被視為一種演化的結果。然而，他提醒我們，「不要把適應作用想成演進過程中必然會出現的升級步驟」。事實上，演化也會帶來缺點，例如哺乳類成為溫血動物雖然增加了存活機會，但也必須要吃進更多食物才能維持生命。高昂的情緒狀態也有黑暗面，低落的心情同樣也不見得全然有害。那麼，心情低落有哪些演化上的優勢呢？
首先，心情低落會增強記憶表現、減少誤判、甚至促成更有效的人際互動策略。低落的心情更會讓我們停下腳步重新評估手邊的資源，在有必要的時候，也會改變行為。而這是我們在志得意滿時做不到的。當然，低落情緒也有風險，其中最危險的，就是什麼都不做。因為持續無動作會增加被掠食者捕食的風險。簡言之，演化帶來的適應作用一定是好壞參半，我們必須概括承受。不只是人類會憂鬱，其他的物種也會出現明顯的憂鬱行為，但是因為他們不會說話，所以常常為科學家所忽略。
為了研究憂鬱症的模型，科學家設計了幾種實驗方式。第一種稱為「尾部實驗」，實驗裡，我們把小老鼠頭下腳上地懸吊起來，為時6分鐘。結果發現，原本以逃脫為主的動作，會逐漸形成靜止不動的姿勢。因為牠明白在這種情境下，奮力掙扎只會降低生存機會，因此選擇了放棄。第二種稱為「波索特實驗」，將小老鼠反覆丟入裝滿水的圓桶內，結果跟尾部實驗一樣，一開始小老鼠會掙扎求生，最後會逐漸停止掙扎，只把鼻子稍露出水面呼吸。反覆操作會讓小老鼠學會快速靜止下來。作者說，這兩個實驗最簡單的解釋就是情感系統將努力嘗試給向下調節，以保留精力來面對無法達成的目標。那這對瞭解憂鬱症的啟發是什麼呢？就是面對不可解的困境，放棄掙扎有時候才是健康的表現。憂鬱症者的問題可能不是無法採取行動，而是無法放棄不合理的目標。而抗憂鬱藥物可能壓抑了具適應性的反應。
失落與憂鬱
情感科學為準的憂鬱症典範也指出了另一項迷思，那就是長久以來將憂鬱症與失落造成的傷慟反應予以區分的作法可能需要檢討。許多人可能不知道，心理學界拒絕把喪親造成的低落情緒視為憂鬱症，我們傾向將它認定為文化所允許的正常反應。做此區分的出發點是對的，因為把正常反應當作病症，很容易污名化個人。然而純以「憂鬱症」來論憂鬱症的話，起因卻不那麼重要，因為不管是失業造成的憂鬱症，還是喪親造成的憂鬱症，憂鬱症都是憂鬱症。他們的病程與表現都很類似，並無不同。當我們將兩者視為相同的時候，就可以發現驅動情感系統的究竟是什麼？答案是「失落」。
九成以上的憂鬱症患者都可以指出一個明確的重大事件，而且當我們把事件表面除去後，通常會看到同時有數個失落事件共同驅動了情感系統。舉例來說，失業並不只代表經濟發生困難，同時還有放棄夢想所造成的低自尊問題；離婚也不僅是失去伴侶關係而已，經濟基礎、自幼夢想的家庭圖像、乃至宗教信仰等也會受到很大的打擊。
情感典範也發現，輕度憂鬱是邁向重度憂鬱的溫床，但輕度憂鬱幾乎沒有人重視。一方面是當事人掩飾得很好，另一方面是醫療資源有限，會優先關注急症患者。所以我們的治療方法是以治療重度憂鬱所發展起來的，輕度憂鬱者當然成了罹患重度憂鬱的預備隊。此外，憂鬱症也不是突然出現又突然使人陷落的疾病，相反地，它有一個緩慢的發展過程，因此復原過程同樣也快不起來。當憂鬱症狀減輕時，患者離完全康復其實還有一段距離，此時他們會受到低落情緒的長久影響。一旦狀況不好，就會再度復發。前方吃緊，後方緊吃，憂鬱症患者只增不減的結果，就造成了憂鬱症人口的持續攀升。而神經質的性格、違反自然節律的生活作息、加上追求快樂文化的影響，更加重了憂鬱症的流行。
黑洞的起因與治療
陷入深度憂鬱後會出現一種典型的反應，亦即淡漠、失去行動力、缺乏興趣等。然而這些反應卻提醒我們思考，演化的目的是什麼？答案是：為了確保我們不會行動。實驗證實，憂鬱症患者在標準化的悲傷情境裡，並不會比健康的人更容易哭泣。這個發現與我們診斷的準則不同，因為我們假設憂鬱症患者更容易放大負面的反應，然而他們真正的反應是，更容易感到空洞、無感、沒有意義。
作者說，「我們可以把缺乏變通性視為重度憂鬱的一種總隱喻。這種情況不僅出現在行為上，也出現在認知上。」他們的情感困住了，而且用思考取代對生活的參與，因此不管是什麼體驗對他們來說都一樣平淡，這稱為「情感脈絡不敏感性」。憂鬱黑洞就是這樣造成的。這也是為什麼心理治療或藥物很難根治憂鬱的原因之一，情感脈絡不敏感性越高的患者，預後越差。反過來說，如果患者開始對情境有反應，就可以視為好轉的跡象。
但最重要的還是在這個典範裡，我們有哪些治療憂鬱症的展望？最可注意的，是對初期改善者的研究所提出的報告。憂鬱症的初期改善現象源於它的自限性本質，換句話說，憂鬱症似乎會自己消失。而且正規的治療可以加快好轉的速度。有三分之一的患者改善速度很快，而且通常很持久，但另外三分之二就容易陷入停滯，也很容易復發。初期就對抗憂鬱藥物有反應的人，預後也更理想。這反駁了精神藥物學的普遍見解，也就是藥物得服用數週後，症狀才可能出現變化。此外，作者相當看重以「健康」（wellness）為導向的療法，因為比起過去的缺陷模式，注重沒病（not ill）。邁向健康與幸福更有意義。
幸福感可以預防憂鬱症的復發，正面情感可以讓我們建構資源和擴展對新機會的注意力，一如負面情感會限縮對威脅的注意力一樣。康復不只是症狀的消失，更是一系列的特質與作為。作為一個曾罹患長期憂鬱症的病人，作者的個人經驗指出，重構人生目的與康復相當有關。但嚴格來講，是重構數個人生目的。每個目的都與演化的不同主題有連結。婚姻、養育子女、投入志業、運動等事都是他的情感系統所追蹤的對象，人生目的抑制了憂鬱症。傳統的缺陷模式，也就是透過藥物壓抑症狀，無法達到這個目的，只妨礙了我們理解它。他相信，一場全新的對話應該立即開始，新的典範是我們面對憂鬱症的最好解方！
綜合評析
情感典範告訴我們，當我們的當前文化將人生目標放在追求快樂時會讓憂鬱症人口大量增加，因為我們的情感系統不是以實現持久的愉快為目的。心理學家將此現象取名為「享樂適應」，說明強烈的愉悅感通常持續得很短暫。實在說，這不是什麼新發現，它只說明追求快樂的機制一如佛洛伊德的設想，是不可能一直持續下去的。他在《文明與缺憾》一書中就曾提及，「幸福的本質決定了幸福只能是暫時的。當快樂原則所渴望的某種情況被延長時，只能帶來一種微弱的滿足感。因此，我們幸福的可能性已經被我們的氣質所限制。」快樂只能是短暫的滿足，因此追求過度的激發只會造成令人失望的反效果。正念療法之所以能吸引這麼多目光，就在於它的目標不是快樂，而是平和。
從此點來看，追求喧囂者必然孤獨。期望越高落差越大，失望心情助長了憂鬱症的流行。
本書提出的新典範是以演化為根本的，但它雖指出了造成憂鬱的可能原因，卻沒有保證可預期的未來。有意思的是，作者的視角跟他所批評的缺陷典範一樣，都是因果論的，但他提的解方卻是目的論的。他所謂的情感系統會追蹤不同的演化目標，就我來看，他的意思就是，人會追尋意義。他精彩地論證失落是造成憂鬱症狀的主因，而失落是不分對象的，可以是理想、工作、名譽、也可以是親人。他因此認為精神疾病診斷手冊應該取消悲慟反應的限制，確實在DSM的第5版中已經拿掉了這個但書，而此舉遭到了不少批評，我前先介紹過的《救救正常人：失控的精神醫學》就批判了此點。
這些爭議我先在此處按下不表，單就揭露失落才可能找出憂鬱源頭的觀點來看，他很好地指陳了認知行為療法的缺失。12次的療程，焦點置於患者的想法，恐怕不足以對治憂鬱症，對患者來說，敏銳地覺察他們未說出口的失落事件進行哀傷治療的作法應當要一併考量。回頭來談意義，意義的獲得有不同途徑，除了透過思考以外，體驗也不可少。我發現憂鬱症者往往以思考替代生活，自限於語言的迷障裡。語言的使用是人類能夠凌駕其他動物的重要關鍵，它確保經驗能夠傳承，情感能夠交流。易言之，語言讓我們能夠超越自身。但語言若脫離了經驗，那就什麼也承載不了，只是空洞的符號。怎麼讓患者明白，意義必須身體力行地活出來，或許是治療者要銘記在心的功課。
理解憂鬱症的新典範被提出了，但離有效的治療還很遙遠。我相當認同作者的某句話，他說他對任何簡易也一體通用的憂鬱症解決方案都抱持懷疑態度。在諮商這一行，最容易被問到有沒有簡單有效的公式可以解決特定的問題，例如憂鬱症、拒學症、偷東西、說謊、甚至申請大學校系，「越有效的越不要相信」，這幾乎成為我的標準答案。事實上，人生這件事從來沒有簡單的，更不用說治療心理疾病的速方，治療方案跟意義有相同的多樣性。理解，才是最難的一門功課。
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本文章刊登於第32期電子報