宋珮綺 / 國立中央大學附屬中壢高中輔導教師
壹、前言
在筆者服務過的學校曾遇到過強迫症的學生，因為強迫症的影響，學生在學習與人際上遇到一些困擾，在當時因對強迫症不瞭解，而不知如何有效提供協助，在陪伴過程中發現，很多人其實受強迫行為之苦，例如:在我們日常生活中，
很多人會因為不放心而有一再檢查的行為，例如瓦斯或大門已關了，但仍會再檢查一次，以確定是否真的關好，如果沒有關好將會有不好的災難發生。另外也有一些儀式化的行為，例如結婚時新娘子要撐傘、牙齒掉了要丟屋頂或床下，七月半要拜好兄弟等，這些儀式化行為大部分的人都會遵守，為求心安，但是如果這樣的行為變成是無法控制的行為，一再重複，每天耗時一個小時以上，造成生活上或工作上的困擾，那就有可能是強迫症的徵兆了。
在古希臘神話中有一位悲劇人物薛西弗斯，因為被諸神詛咒，在地獄中不斷地推著巨石上山，然後再讓巨石從山上滾下，這種無力改變卻週而復始的動作，是最痛苦的刑罰！而在我們社會的角落中卻存在著無數個薛西弗斯，他們每天要受著反覆的行為或想法無盡的折磨。這樣重複不斷的想法或行為正是「強迫症」患者的典型症狀。一般我們也會有輕微而短暫的強迫症狀，但卻不會一再重複無法停止，而強迫症患者他們卻會陷入一種無意義、且令人沮喪的重複想法與行為當中。強迫症的表現可以自輕微到嚴重，但是假使症狀嚴重而不治療，就可能會影響一個人的工作能力或學校表現，甚至日常生活。
貳、強迫症
強迫性精神官能症簡稱「強迫症」（obsessive compulsive disorder），從英文字義來看，是過度極度強迫的症狀的意思，有的書籍稱作強迫性疾患，依據林家興教授針對精神疾病診斷名稱翻譯問題中建議的譯名，本文採用強迫症作為本文的統一名稱。強迫症是焦慮性疾患中的一種，罹患強迫症的人會陷入一種反覆而持續的思想、衝動、影像或行為，這種持續的部分會重複發生，無法控制，患者會因此覺得難受，但卻無法擺脫它。在以前，醫生會認為強迫症是一種少見的疾病，可能只有少數人有這樣的狀況，這可能都被低估，因為患者通常會隱暪病情而沒有尋求治療，或者並不知道這就是強迫症的症狀。
一、定義與特點
所謂強迫症乃是病患會有一些不安的強迫性思想、衝動或行為，這會讓病患覺得十分難受，雖然病患本身知道不必要的，或並不希望去想或去做，但仍無法控制的一再重複這樣的強迫思想（obsessional idea）或強迫行為(compulsive behavior)，這些衝動也會一直回到患者自己的腦海裡來。強迫症的病患通常有幾個特徵：強迫思想、衝動或行為，並非自己所願，但卻無法控制或去除；病患知道自己有這種症狀，具有「病識感」(insight)；病患會嘗試著用一些方法，去抵抗這種強迫思想或行為；但因為症狀內容常具有破壞性，會引起個人的焦慮或恐懼，病患為了消除或減輕此種焦慮而產生了一些強制或儀式化的行為。
二、症狀與表現
強迫症的症狀從輕微到嚴重都有，嚴重的甚至會影響到個人的生活與工作。半數以上的強迫症患者在二十歲以前就會出現強迫症狀，大多數的症狀是緩慢進行的，強迫症的症狀通常有：
強迫思想：包括有疑問、意念、衝動、懼怕或影像，例如關好瓦斯之後，會反覆想關好了沒有，腦海會經常重複出現重新開始的字眼，也有的病患會不斷想到家人會遭遇災禍死亡而感到害怕，這些想法會一次又一次地進入病人的思緒中，這類的強迫思想通常具有恐怖事件的想像，有的書中稱為「強迫的恐怖意象」，意思就是表示常常想著恐怖的事件即將發生，而且這樣的想像通常過於誇大，患者通常會試著去抵抗上述的意念，惟大部分不會成功。這些事件都是病患自己的想像，與事實不符，但是卻威脅著病患，造成心理極大的不安全感。這樣的強迫思考通常是不斷插進來的念頭，無法控制。
【案例】林同學，高二學生，一個月前和媽媽吵架後不久，在吃飯時不小心打破飯碗，當被要求收拾碎片時，腦海中突然浮現一個想法，打破飯碗的碎片會不會跑進媽媽的飯碗裡，媽媽吃進去之後就會死掉，她一直想趕快把這個可怕的念頭忘掉，但這個想法卻一直重複出現在她的腦海裡，揮之不去，讓他感到十分恐懼。（本案例已改寫）
上述的案例中林同學，就具有強迫症中「強迫思想」的症狀，這種想法會一直出現在腦海中，揮之不去，造成病患心中很大的壓力。
強迫行為：這些強迫性的行為會暫時減緩病人的焦慮感，強迫行為有以下四種分類：
1. 強迫洗滌：常見有強迫洗手、洗衣等。如有位醫院掛號員，她認為接觸一些腫瘤病人的門診卡就會“傳染”到腫瘤，如果她的手再接觸到家門把手，則認為會間接傳染給自己家人。於是每次下班回家總是喊家人開門，她則高舉雙手進入，然後反覆洗手，內、外衣服全部換洗，直到深更半夜才吃點東西就寢。
2. 強迫檢查：患者為減輕強迫懷疑引起的焦慮不安而採取的措施，如出門時反覆檢查門窗是口關好，寄信時反復檢查信中的內容，看是否寫錯了字等等。例如電影「愛在心裡口難開」（As good as it gets ）中患有強迫症的男主角，他每次進入家門後都要將門重複上鎖七次，才能安心，而且次數絕不能少。有一個個案，他害怕他在房間的舉動會被外面的人發現，所以進入房間一定要重複將門鎖五次，窗簾拉了五次，並重複檢查有沒有漏洞。
3. 強迫性儀式動作：患者做一些具有象徵福禍凶吉的固定動作，試圖以此來減輕或防止強迫觀念所引起的焦慮不安，如以手拍胸部，表示可以逢凶化吉等。另外，為了確保自己的每一步都小心翼翼沒有出軌或犯錯，強迫症病患的一個特徵就是強迫儀式（compulsive rituals）。
4. 強迫計數：患者見到某些具體物件（如電杆、臺階、汽車、牌照等）時，不能克制地計數，如不計數，患者就會感到焦慮不安。
5. 強迫性緩慢：因為不斷地重覆思考，所以廣泛性的動作緩慢。
患者的症狀內容可能只有一、二種，也可能多種並存，出現在兒童、青少年期的強迫症狀與出現在成人的症狀有些不同，兒童較不會察覺出這些想法或行為是不合理的，也比較不會去對抗他，多半會去順應他，嚴重的甚至會要求家人要依他的要求做同樣的動作或儀式，若家人不聽還會發脾氣甚至攻擊家人。因此，父母若發現孩子有以上的特殊狀況，應及早發現及早治療。
【案例】小芬，三個月前，不曉得為什麼突然覺得廁所好髒好髒，只要上過廁所就一定要用清水、肥皂洗上數十遍，後來變本加厲，只要與馬桶接觸過的地方，都得清洗，包括自己的屁股、大腿、雙手，上廁所的時間也由原來的十分鐘變成一個小時，現在每上一次廁所都得洗一次澡，不然會難過的受不了，縱使手都紅腫脫皮，卻仍無法停止，小芬知道這是不理智的，但卻無法控制。（本案例已改寫）
上述的案例小芬，就具有強迫症中「強迫行為」的症狀，因為覺得髒，所以會不斷用清洗的方式來降低自己的焦慮。
三、流行率
依據游恆山和謝麗紅的資料，強迫症的流行率約為2.5﹪村比例為0.13﹪；依據行政院衛生署（民77年）的流行病學研究結果，台灣地區民眾罹患強迫症的比率和西方社會大致相同，到精神科門診情診的患者中約有5﹪為強迫症，在社區中的成人約有1﹪罹患強迫症。依據曾文星等（民83）資料顯示，強迫症在精神科患者中占0.1%~0.46%，在一般人口中約占0.05%。該病多在30歲以前發病，以腦力勞動者常見，男性又比女性居多。在中國大陸天津陳氏(1986)調查終身患病率為0.1%。在國外資料方面Carey(1980)回顧文獻，年患病率為0.1%~2.3%。(引自何志培，民89)。國外所做的流行病學調查，強迫症的病人約為人口的1%到2.5%，這個比例高於精神分裂症、躁鬱症、恐慌症，男女比率均高。研究顯示成年的強迫症病患有三分之一在兒童期發病，且曾有兩歲兒童發病的病例。據國外統計，強迫症平均年齡是32歲，平均發病年齡是15歲，中間的十七年，患者往往隱忍度日，過著煎熬的日子。
歸納以上資料顯示，可以看出強迫症是一種常見的疾病，這十年來強迫症的流行率並無太大的改變，發病人數約佔總人口的2.5﹪左右，也就是100人中約有2-3位，中西方差異不大，男女患病的比例說法雖然不同，但患病比例大致差不多，也就是說任何人都有可能會患強迫症，一般來講，容易發生在青少年時期，兒童也有可能得病，男生發生的年齡層會較輕，但男、女之間罹患的機率並無差距。許多青春期的孩子更是因為強迫性的思想或行為而衍生為人格上的障礙及社會適應問題。
四、診斷標準
歸納國際疾病分類第十版本(ICD-10)、DSM-IV精神疾病診斷手冊的診斷標準、何志培（民89）等的資料，可以知道強迫症症狀包括有強迫思想或強迫行為，或上述二者，在過去二星期內大部分時間都對個人造成困擾，或影響活動，強迫症狀需有下列特徵：
1. 會出現反覆而持續的思想、衝動或影像，造成病患明顯的焦慮或痛苦
2. 會一再重複一些儀式化的行為，無法停止，雖然病患想要去對抗這種行為，但都沒有成功
3. 強迫思想或強迫行為佔去個人相當多的時間（每天超過一個小時），並嚴重干擾個人的生活且令人困擾
五、病程
強迫症通常開始於青春期或成人期，但很多病患在兒童期就初次發病了，祇是不曉得而已。初次發病的年齡男性比女性早，男性約在6-15歲，而女性約在20-29歲之間，多數的狀況為症狀是逐漸產生的，只有部分病患是屬於急性發病。大部分的病患病程是呈現慢性起伏的狀況，而症狀的惡化和病患生活壓力有很大的關聯。大約有15﹪的病患其工作能力或社會功能會逐漸敗壞，另外約有5﹪病患會呈現週期發作的狀況，週期和週期之間就比較少或沒有症狀。
六、區別診斷
強迫症有時會合併其他如憂鬱症、飲食障礙、藥物濫用、人格違常、Tourtte氏疾病（一種抽動性疾病）或其它焦慮症等。更有一些專家，把其他病狀，如暴食症、扯頭髮、病態性賭博等毛病，歸納在「強迫症」之範圍內。有許多精神疾患也會發生反覆或強制的想法、影像或行為，但若是想法或活動和其他精神疾病的症狀有關（如：特定對象的畏懼症、專注於特別害怕的情境之社會畏懼症、拔毛癖的拔毛髮行為等）就不能診斷為強迫症。和其他疾病區別診斷說明如下：
1. 與精神分裂症的區別：
強迫症患者的行為表現可能很古怪，但精神狀態並非失常；精神分裂病患可能會有反覆妄想的內容及怪異行為，但因為不受現實感支配（脫離現實）所以不能診斷為強迫症。根據統計，約有3﹪∼12﹪的強迫症患者會轉變成精神分裂。另外有些精神分裂症患者在早期會呈現強迫的症狀，慢慢才轉而呈現精神分裂。
2. 與憂鬱症的區別：
由於不少憂鬱症患者，同時表現強迫症狀（約20﹪），且有不少強迫症患者，因患有強迫症狀，而附帶發生憂鬱，因此兩者間常有重複關係。但如果病患持續性的情緒低落，一直想著可能發生不愉快的情境或採取一些行動，這和憂鬱症一致的部分，就不能診斷為強迫症。
3. 與恐懼症的區別：
所謂恐懼症是指對某些特殊之外界事務或環境產生一種恐懼的感覺，並會以迴避外界事務或環境來處理內心恐懼的感覺，因此，恐懼症與強迫症二者之間是有差別的。恐懼症是害怕外在的東西，例如：蟑螂、老鼠、電梯等；而強迫症則是受到自己的想法所困擾。
4. 與強迫性人格疾患的區別：
強迫症與強迫性人格疾患雖然都有強迫二字，但在症狀與診斷上卻大不相同；強迫症屬於焦慮性疾患，強迫性人格疾患則屬於人格疾患。強迫性人格疾患並沒有強迫思想或強迫行為，而只是過度完美或專注於秩序及控制的模式，雖然有時會因為謹慎、認真的緣故而反覆出現檢查怕有疏漏的現象，但基本上並不會覺得過度。若病患同時有強迫症與強迫性人格疾患的症狀表現，則兩者可同時診斷。
5. 與Tourette氏疾患的區別：
Tourette氏疾患屬於一種抽動性疾患，抽動是一種突發的、快速的、重複發生的、非韻律性的刻板運動，看來是無功能的運動性行為，與強迫症行為相反，也不是為了抵消強迫思想而做的行為。有的病患同時有強迫症的症狀和Tourette氏疾患，兩者可同時診斷。
七、病因或病理
任何一種精神疾病的發生，大都不是可以用單一原因可以解釋的，這其中包含了很多的因素，包括遺傳因素、腦功能異常因素、心理壓力等因素，以下就所蒐集到的資料，整理強迫症有關的可能病因病理敘述如下：
1. 生物學因素：
（1）遺傳因素：
為什麼同一個家庭中，有的小孩會罹患強迫症有的沒有呢？究竟強迫症有沒有遺傳的關係？在行政院衛生署的資料中提到，從家屬疾病史的研究中發現，強迫症患者的父母與兄弟姐妹發生強迫症的比率為5﹪左右；同卵雙胞胎比異卵雙胞胎患病的比例更高。在強迫症病患家屬中，有30－40﹪左右的家屬患有其他類型的精神疾病，這樣看起來強迫症患者的發病因素中有遺傳因素的存在。
（2）醫學的觀點：
強迫症和大腦中血清素（serotonin）不平衡及擴神經性傳導物質改變有關。因為近年在臨床的研究上發現強迫症病患對「血洛特寧選擇回收抑制劑」有效，因此有人推測與血清素(serotonin)的新陳代謝障礙有關。
目前神經醫學的發現，已有越來越多的證據指出此症是和大腦中化學傳遞物質的疾病，尤其是由額葉到基底核這條神經網路出了問題。最近數年來臨床醫學家應用儀器去檢驗病人，發現有些病人在扣帶迴（orbital gyrus）或尾核(coudatenuclci)等部位有變化，曾有病患在扣帶迴的地方長腦瘤，經手術治療後症狀獲得改善或消失，這顯示強迫症的病因有可能與腦部扣帶迴有關。。
（3）腦傷因素：
研究發現有20﹪的強迫症患者有腦傷的病史，包括腦炎、腦膜炎、癲癇等。腦外傷患者種也有3.4﹪的人會發生強迫症。電腦斷層攝影發現青春期發病的強迫症患者有腦室擴大的現象，在神經心理學檢查中也發現有額葉皮質功能障礙的現象，神經內分泌亦有異於常人。
2. 心理因素：
從心理學的立場，精神動力學派相信強迫症來自於被壓抑的攻擊衝動或性慾望，回顧病人的個案史確實有許多病患自幼年起攻擊衝動和性慾望受到長期的壓抑，病人的強迫思考內容也都和性與攻擊有關。在長期的壓抑之下，為了消除這種不安的情緒，應付自己內在的衝動、慾望和感覺，會發展出不成熟的防衛機轉，如：隔離作用、轉移、抵消、及反向作用。
3. 環境因素與社會文化因素：
若是受到文化規範下所產生的儀式行為則不能視為強迫症的表現，除非他超過文化背景的常態，如為了防範災厄或可能會有的困境，而持續不斷反覆這種行為即屬於強迫症。
4. 家庭因素：
從很多案例中發現強迫症患者的父母多是軍人、教師或公務員家庭，對子女教養要求嚴格，一板一眼，孩子會在內在產生一種強烈的信念：只要我一不留神，雖時都可能會犯錯，由於擔心犯錯，所以不斷地在檢查自己，反覆在思量自己的想法或行為是否有錯，擔心若不重複檢查就可能會有不好的事發生。孩子所有的強迫思想與行為都是他試圖降低內在焦慮的企圖。
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本文章刊登於第17期電子報